Você sabia que pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) possuem direitos específicos na área da saúde? Infelizmente, muitas vezes esses direitos são violados e a pessoa com TEA acaba não recebendo o tratamento adequado. Por isso, é essencial que essas pessoas busquem um advogado especializado na área médica para garantir seus direitos e receber o tratamento necessário para uma vida saudável e digna.
Além disso, é importante lembrar que o TEA é um transtorno que afeta cada pessoa de forma única. Por isso, é necessário um tratamento personalizado, que leve em conta as necessidades específicas de cada indivíduo. Um advogado especializado na área da saúde pode ajudar a garantir que o tratamento seja adequado e individualizado, evitando assim que a pessoa com TEA seja submetida a tratamentos ineficazes ou até mesmo prejudiciais.
O que é o transtorno do espectro autista (TEA)?
Segundo Gadia, Tuchman e Rotta [1], “a expressão ‘autismo’ foi utilizada pela primeira vez por Bleuler em 1911, para designar a perda do contacto com a realidade, o que acarretava uma grande dificuldade ou impossibilidade de comunicação”.
Já conforme Ami Klin [2], foi Leo Kanner quem descreveu o autismo pela primeira vez, em 1943, estudando 11 casos do que denominou distúrbios autísticos do contato afetivo.
Nesses 11 primeiros casos, havia uma “incapacidade de relacionar-se” de formas usuais com as pessoas desde o início da vida. Kanner também observou respostas incomuns ao ambiente, que incluíam maneirismos motores estereotipados, resistência à mudança ou insistência na monotonia, bem como aspectos não-usuais das habilidades de comunicação da criança, tais como a inversão dos pronomes e a tendência ao eco na linguagem (ecolalia).
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um distúrbio neurológico que afeta a comunicação social, a interação social, o comportamento e a cognição.
TEA é doença?
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) não é considerado uma doença, mas sim uma condição neurológica que afeta o desenvolvimento da comunicação, interação social e comportamento da pessoa.
Espectro
O TEA é considerado um espectro porque afeta cada pessoa de maneira diferente e em diferentes graus de severidade. Algumas pessoas com TEA podem ter dificuldades significativas em várias áreas do desenvolvimento, enquanto outras podem ter sintomas mais leves.
Características
O TEA é caracterizado por dificuldades na comunicação verbal e não verbal, habilidades sociais limitadas, padrões repetitivos de comportamento e interesses restritos e intensos. As pessoas com TEA podem apresentar dificuldades para compreender as nuances da comunicação, tais como expressões faciais e tom de voz, bem como dificuldades para se adaptar a mudanças e a novas situações.
O TEA é caracterizado por uma diversidade de sintomas que podem variar de leve a grave, incluindo dificuldade na comunicação verbal e não-verbal, dificuldade em estabelecer relações interpessoais, interesses restritos e comportamentos repetitivos.
Diagnóstico
O TEA é diagnosticado por meio de uma avaliação clínica e é frequentemente detectado na primeira infância.
Tratamento
Embora não haja cura para o TEA, é possível gerenciar os sintomas e melhorar a qualidade de vida das pessoas com essa condição. As abordagens de tratamento incluem terapias e medicamentos.
TEA e deficiência
O TEA é um transtorno do desenvolvimento neurológico que afeta a comunicação social, a interação social e o comportamento. Embora o TEA possa causar limitações em algumas áreas, nem todas as pessoas com TEA se consideram deficientes.
O termo “deficiência” é frequentemente usado para descrever uma condição em que uma pessoa tem uma limitação física, mental ou sensorial que pode afetar sua capacidade de realizar tarefas cotidianas. Segundo a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, “a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais” (Artigo 1º, parágrafo 2º).
No entanto, é importante lembrar que o TEA é uma condição muito diversa e as pessoas com TEA têm habilidades e desafios únicos que podem variar amplamente.
Algumas pessoas com TEA podem se sentir confortáveis em se identificar como tendo uma deficiência, enquanto outras podem não se sentir dessa maneira. É importante respeitar a autoidentificação de cada pessoa e não rotulá-la de acordo com uma definição preconcebida de “deficiência”.
Para a Lei Brasileira, o que é considerada pessoa com TEA?
Conforme a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, em seu artigo 1º, parágrafo 1º, “é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II:
I – deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;
II – padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos”.
Aspectos jurídicos – Os direitos das pessoas com TEA
As pessoas com TEA têm direitos como qualquer outra pessoa e devem ser tratadas com respeito e dignidade. Algumas leis e políticas específicas foram criadas para proteger os direitos das pessoas com TEA, incluindo:
1. Direito à educação: todas as pessoas com TEA têm direito a uma educação adequada, com suporte e recursos para atender às suas necessidades individuais.
2. Direito à saúde: as pessoas com TEA têm direito a cuidados de saúde acessíveis e de qualidade, incluindo avaliações diagnósticas e tratamento médico e terapêutico.
3. Direito à igualdade de oportunidades: as pessoas com TEA têm o direito de ter as mesmas oportunidades de emprego, habitação e outras áreas da vida como qualquer outra pessoa.
4. Direito à participação na vida pública: as pessoas com TEA têm direito a participar plenamente na vida pública e na tomada de decisões que afetam suas vidas.
5. Direito à proteção contra discriminação: as pessoas com TEA têm o direito de serem protegidas contra discriminação em todas as áreas da vida, incluindo educação, emprego, habitação e atendimento médico.
LEIS QUE TRAZEM DIREITOS E PROTEÇÃO PARA PESSOAS COM TEA
1. Lei Berenice Piana (Lei 12.764/12)- Dispõe sobre a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelecendo diretrizes para sua atenção integral e proteção de seus direitos.
2. Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência, ou Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/15)- Garante o direito à inclusão social e à igualdade de oportunidades às pessoas com deficiência, incluindo aquelas com TEA.
3. Lei da Prioridade de Atendimento (Lei 10.048/00)- Estabelece prioridade de atendimento para pessoas com deficiência, incluindo TEA, em serviços públicos e privados. Também estabelece normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas com deficiência, incluindo TEA, em edificações, espaços públicos e transporte.
4. Lei do Passe Livre (Lei 8.899/94)- Garante o direito de pessoas com deficiência, incluindo TEA, à gratuidade no transporte coletivo urbano e interurbano.
5. Lei do Imposto de Renda (Lei 9.250/95)- Permite às pessoas com deficiência, incluindo TEA, ou o contribuinte que tenha dependente nessa condição, a preferência na restituição do Imposto de Renda.
6. Lei dos Planos de Benefícios da Previdência Social (Lei 8.213/91, artigo 93)- Estabelece a obrigatoriedade de empresas com mais de 100 funcionários contratarem pessoas com deficiência, incluindo TEA, em uma porcentagem que varia de acordo com o número total de empregados.
7. Lei de Diretrizes e Bases da Educacao Nacional (Lei 9.394/96, artigo 4º, inciso III e artigo 58 e seguintes)- Assegura o acesso à Educação Especial para todas as pessoas com deficiência, incluindo TEA, e estabelece diretrizes para sua inclusão nas escolas regulares.
O PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR OS TRATAMENTOS PARA PESSOAS COM TEA
Tratamentos prescritos aos portadores de TEA estão legalmente incluídos na amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, por força do artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/98. Neste sentido: 6ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP, na Apelação Cível 1008341-17.2022.8.26.0005, Relator Des. Christiano Jorge, Data do julgamento: 07/02/2023.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) consolidou seu entendimento (na Súmula nº 102) de que o plano de saúde não pode negar cobertura aos tratamentos (sob argumento de que é tratamento experimental ou que não está previsto no rol da ANS), se houver expressa indicação médica:
TJSP, Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
ROL DA ANS
O Rol da ANS que passou a prever o atendimento aos portadores do Transtorno do Espectro Autista.
Houve inclusão da terapêutica necessária ao tratamento do autismo como de observância obrigatória pelos planos de saúde (RN ANS 539, de 23.06.22).
A RN nº 539 de 2022 da ANS alterou a RN nº 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Neste sentido: TJSP, Apelação Cível 1008341-17.2022.8.26.0005, 6ª Câmara de Direito Privado, Relator Des. Christiano Jorge, Data do julgamento: 07/02/2023.
TERAPIAS OBRIGATÓRIAS
Quais terapias a jurisprudência considera que os planos de saúde devem fornecer obrigatoriamente para as pessoas com TEA?
A jurisprudência brasileira entende que os planos de saúde devem fornecer obrigatoriamente algumas terapias para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Entre as terapias que têm sido reconhecidas pelos tribunais como essenciais para o tratamento do TEA, estão:
1. Terapia comportamental: é uma abordagem que busca ensinar habilidades sociais, emocionais e comunicativas às pessoas com TEA, por meio de técnicas de reforço positivo e negativo.
2. Terapia ocupacional: tem como objetivo melhorar as habilidades motoras finas, a coordenação e a capacidade de planejamento e organização das pessoas com TEA.
3. Fonoaudiologia: ajuda a desenvolver a comunicação oral e escrita, além de trabalhar a expressão e compreensão verbal e a linguagem não verbal.
4. Psicoterapia: pode ser útil para ajudar a lidar com problemas emocionais e comportamentais relacionados ao TEA, como ansiedade, depressão e dificuldades sociais.
5. Terapia sensorial: visa a estimulação e o desenvolvimento dos sentidos, com o objetivo de ajudar as pessoas com TEA a compreender melhor o mundo à sua volta e a regular suas emoções.
Cabe destacar que a cobertura dessas terapias pelos planos de saúde pode variar de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a legislação vigente, bem como com as especificidades de cada caso. Além disso, a indicação das terapias e a necessidade de sua cobertura devem ser avaliadas por um profissional de saúde habilitado e especializado em TEA.
A Resolução Normativa – RN nº 469/2021 da ANS dispõe ser obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Há que se considerar, também, que a RN nº 539/2022 da ANS acrescentou ao art. 6º da RN nº 465/2021 o parágrafo 4º que prevê que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
Segundo consignado no acórdão do processo 1006925-45.2021.8.26.0297 (apelação cível), da 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), (relator Desembargador José Carlos Ferreira Alves), julgado e publicado em 09/03/2023:
(…) recentemente, a Agência Nacional de Saúde, aprovou nova normativa, na qual foram ampliadas as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA).
Assim, desde 1º de julho de 2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicada pelo médico especialista e assistente do paciente que padecem de alguns dos transtornos que compõem o CID F84.
A inclusão dos tratamentos do rol defendido como obrigatório, praticamente coloca uma pá de cal sobre a controvérsia contida neste recurso, contudo, vale ressaltar que já se considerava iníqua a cláusula que limita a cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos, tendo em vista a impossibilidade de se negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, ou assegurar o seu desenvolvimento.
Sendo assim, a recente inclusão dos tratamentos como obrigatórios, vem ao encontro de um número expressivo de julgamentos nos tribunais onde se entendia como ilícita a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura de reabilitação ou tratamentos, quaisquer que sejam eles, sempre considerando que a função social desse tipo de contrato é a preservação da vida e sua qualidade, sendo que qualquer disposição que mitigue a persecução desse objeto vai contra a essência do próprio contrato.
(…)
Imperioso ressaltar que, no caso em comento, prestigiam-se as indicações médicas, mostrando-se efetivamente prejudicial a negativa de custeio de tratamentos médicos apontados como essenciais ao paciente.
Vale considerar que a apelante, por atuar diretamente na área de fornecimento e custeio de tratamentos médicos, deveria conhecer a nova dogmática da Agência Nacional da Saúde, beirando o argumento recursal, as raias da litigância temerária.
TERAPIAS NÃO OBRIGATÓRIAS?
Quais terapias, geralmente, a jurisprudência não reconhece como de obrigatoriedade de fornecimento dos planos de saúde para as pessoas com TEA?
A jurisprudência varia de país para país e de acordo com a legislação vigente em cada localidade. No entanto, de uma forma geral, as terapias que podem não ser reconhecidas como obrigatórias pelos planos de saúde para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) incluem:
1. Terapias não comprovadas cientificamente: Existem muitas terapias alternativas que não foram comprovadas por pesquisas científicas rigorosas e, portanto, podem não ser reconhecidas como obrigatórias pelos planos de saúde. Essas terapias podem incluir acupuntura, homeopatia, terapia de dança e musicoterapia, entre outras.
2. Terapias que não sejam consideradas “médicas”: Algumas terapias, como a terapia assistida por animais, terapia ocupacional e terapia da fala, podem não ser consideradas “médicas” e, portanto, podem não ser cobertas pelos planos de saúde.
3. Terapias que não são consideradas “essenciais”: Os planos de saúde podem não cobrir terapias que são consideradas opcionais ou não essenciais, como a terapia artística ou a terapia ocupacional.
No entanto, é importante notar que a cobertura de terapias para pessoas com TEA varia de acordo com a legislação de cada país e, muitas vezes, os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir terapias específicas por lei. Além disso, mesmo que uma terapia não seja considerada obrigatória pelos planos de saúde, ainda pode ser útil para algumas pessoas com TEA e pode ser paga pelo próprio paciente ou por outras fontes de financiamento.
No Brasil, quais terapias, geralmente, a jurisprudência não reconhece como de obrigatoriedade de fornecimento dos planos de saúde para as pessoas com TEA?
No Brasil, a cobertura de tratamentos para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelos planos de saúde é regulamentada pela Lei nº 12.764/2012 e pela Resolução Normativa nº 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa regulamentação estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir determinadas terapias para pessoas com TEA, incluindo psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia, entre outras.
No entanto, a jurisprudência pode variar em relação a terapias específicas que podem ser consideradas opcionais ou não essenciais, como a equoterapia (terapia com cavalos) ou a musicoterapia. Algumas decisões judiciais têm considerado que essas terapias podem não ser obrigatórias para os planos de saúde.
Além disso, é importante lembrar que a cobertura de tratamentos para pessoas com TEA pelos planos de saúde pode variar dependendo do tipo de plano contratado, do contrato estabelecido entre o paciente e o plano de saúde e da avaliação médica individual de cada paciente. Por isso, é importante que os pacientes e seus familiares estejam atentos aos direitos previstos na lei e busquem orientação jurídica caso haja negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.
ACOMPANHANTE ESCOLAR
A jurisprudência brasileira dá às pessoas com TEA direito a acompanhante escolar?
Sim, a jurisprudência brasileira reconhece o direito de pessoas com TEA à presença de um acompanhante escolar. De acordo com a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/15), é assegurado o direito ao acompanhante escolar para garantir o acesso, a participação e a aprendizagem da pessoa com deficiência na escola regular.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por exemplo, já decidiu em diversos casos que a presença de um acompanhante escolar é necessária para garantir a inclusão e a aprendizagem de alunos com TEA. Em um julgamento de 2019, por exemplo, o TJ-SP decidiu que a escola deveria disponibilizar um acompanhante para um aluno com TEA, uma vez que a presença desse profissional era essencial para garantir o acesso do aluno à educação.
Em resumo, a jurisprudência brasileira reconhece o direito das pessoas com TEA à presença de um acompanhante escolar como uma forma de assegurar sua inclusão e aprendizagem na escola regular.
A jurisprudência brasileira entende que é dever dos planos de saúde providenciar o acompanhante escolar para as pessoas com TEA?
Não necessariamente. Embora existam algumas decisões que entendem que os planos de saúde são obrigados a cobrir o custo do acompanhante escolar, uma vez que tal serviço é considerado essencial para garantir o acesso e a inclusão escolar da pessoa com TEA, são poucos julgados (sendo um entendimento minoritário).
A jurisprudência majoritária (a maioria das decisões) entende que a obrigação do plano de saúde se limita ao tratamento médico necessário para tratar o TEA, não incluindo o acompanhante escolar. Em outras palavras, o plano de saúde seria obrigado a cobrir apenas as despesas com médicos, terapeutas e outros profissionais de saúde necessários para tratar o transtorno do espectro autista.
MUSICOTERAPIA
A jurisprudência brasileira entende que os planos de saúde devem cobrir terapia de musicoterapia para as pessoas com TEA?
A jurisprudência brasileira não tem uma posição uniforme em relação à cobertura de terapia de musicoterapia pelos planos de saúde para pessoas com TEA.
Em geral, a legislação brasileira prevê que os planos de saúde devem oferecer cobertura para procedimentos médicos, terapêuticos e diagnósticos reconhecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). A musicoterapia não é reconhecida como especialidade médica pelo CFM e não está listada na tabela de procedimentos da ANS.
No entanto, em alguns casos, a Justiça tem entendido que a musicoterapia pode ser considerada um tratamento complementar e eficaz para pessoas com TEA, e portanto, deve ser coberta pelos planos de saúde. Essas decisões geralmente levam em conta a individualidade do paciente, a recomendação médica e o caráter multidisciplinar do tratamento do TEA.
Cabe destacar que a jurisprudência pode variar de acordo com o tribunal e o caso específico, e a melhor forma de obter orientação sobre a cobertura de musicoterapia pelos planos de saúde é buscar informações junto à ANS e consultar um advogado especializado em direito à saúde.
EQUOTERAPIA
A jurisprudência brasileira reconhece a EQUOTERAPIA como um tratamento que os planos de saúde devem fornecer, obrigatoriamente, para as pessoas com transtorno do espectro autista?
A jurisprudência brasileira em relação à cobertura da equoterapia pelos planos de saúde para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é variada e não é unânime.
Algumas decisões judiciais têm considerado que a equoterapia pode ser uma terapia útil para pessoas com TEA e, portanto, deve ser coberta pelos planos de saúde. No entanto, outras decisões têm considerado que a equoterapia não tem comprovação científica suficiente para ser considerada uma terapia obrigatória para os planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não inclui a equoterapia em sua lista de terapias obrigatórias para pessoas com TEA. No entanto, a legislação brasileira prevê que os planos de saúde devem cobrir tratamentos que sejam necessários para a preservação da vida, da saúde e do bem-estar do paciente, independentemente de estarem previstos em lista da ANS.
Assim, caso o paciente ou seu responsável legal entenda que a equoterapia é uma terapia necessária para a saúde e o bem-estar do paciente, é possível buscar na Justiça o direito de cobertura pelo plano de saúde. Em casos assim, é recomendável que o paciente ou seu responsável legal busque orientação jurídica especializada para avaliar as possibilidades de obter a cobertura da equoterapia pelo plano de saúde.
ARTETERAPIA
Assim como musicoterapia, a arteterapia é vista por muitos juízes como terapia não comprovava cientificamente, não concedendo à pessoa com TEA o direito de receber essa terapia obrigatoriamente do plano de saúde. Porém, outros juízes consideram-na como uma terapia necessária e condenam os planos de saúde a fornecê-la em sua rede credenciada ou a cobri-la na rede não credenciada, caso não seja possível fornecê-la na rede credenciada.
A exemplo, no julgamento do Agravo de Instrumento 2236342-26.2022.8.26.0000, proferido pelo Desembargador Vitor Frederico Kümpel, da 4ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP, em 08/03/2023, foi registrado que a musicoterapia era de cobertura necessária pelo plano de saúde:
Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico, musicoterapia, equoterapia, psicomotricista e arteterapia. Métodos que não se enquadram em tratamentos “alternativos”, mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais. Coberturas devidas. Decisão mantida. Recurso improvido.
Observe-se também o julgado da Apelação Cível 1012228-94.2020.8.26.0161, proferido pelo Desembargador Alcides Leopoldo da 4ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP, em 05/04/2022:
“SEGURO SAÚDE – Menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – Indicação de tratamento médico multidisciplinar pelo método ABA – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Sumula 102 do TJSP. Técnicas como musicoterapia, arteterapia e equoterapia são reconhecidas pela literatura médica como eficientes e necessárias no tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com TEA consigam se comunicar melhor e obter maior independência, fazendo com que sejam capazes de executar melhor suas atividades funcionais, melhorando sua qualidade de vida, integrando-se e complementos as demais terapias Método ABA de tratamento específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo – Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada Limitações de sessões Abusividade por comprometerem a utilidade e eficácia do tratamento Sentença mantida Recurso desprovido.”
(IN) EFICÁCIA DO MÉTODO ABA
Conforme já julgou a 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP, na Apelação Cível 1008341-17.2022.8.26.0005 (Relator Des. Christiano Jorge, Data do julgamento: 07/02/2023), não se deve colocar em debate os benefícios trazidos pelo tratamento multidisciplinar questionado, mas sim, a obrigatoriedade de que este tratamento seja autorizado e custeado pela operadora. “Ademais, o tratamento que deve ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela requerida [plano de saúde], mas aos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento.”
“Somente o médico assistente, que está em constante e direto contato com o paciente, é capaz de indicar a forma de terapia e o número de sessões necessárias, de forma a atender adequadamente o estado de saúde do beneficiário, garantir seu bem-estar e minimizar seu sofrimento físico. Privar o autor/menor do tratamento que tanto necessita é colocar em risco a preservação de sua saúde, ou seja, o propósito contratual, além de ferir as disposições do Estatuto da Criança e do Adolescente.” – ainda segundo o mencionado julgado.
REDE CREDENCIADA?
O que a jurisprudência brasileira entende acerca da obrigatoriedade de tratamento das pessoas com TEA na rede credenciada do plano de saúde quando não existir clínica ou profissional habilitado credenciado?
De acordo com a jurisprudência brasileira, os planos de saúde têm obrigação de fornecer tratamento a pacientes com transtorno do espectro autista, mesmo que não haja clínicas ou profissionais habilitados credenciados na rede. Essa obrigação decorre do fato de que a legislação brasileira considera o tratamento de TEA como um direito fundamental à saúde. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se manifestou em diversas decisões.
Em casos como esse, os planos de saúde devem arcar com o tratamento em outras clínicas ou com profissionais que não estejam credenciados, mas que tenham a habilitação necessária para prestar o atendimento adequado. O atendimento em clínicas não credenciadas ocorre apenas se não existir clínica credenciada que seja apta a atender o paciente. Não se trata de uma escolha do beneficiário do plano de saúde, trata-se de uma necessidade.
No entanto, é importante ressaltar que cada caso deve ser avaliado individualmente e que a decisão final sobre a obrigatoriedade de fornecer o tratamento adequado aos pacientes com transtorno do espectro autista depende de diversos fatores, como a cláusula contratual que prevê o tratamento e a disponibilidade de profissionais e clínicas na região.
Observe-se, por exemplo, o julgamento do Agravo de Instrumento nº 2192630-83.2022.8.26.0000, proferido pela Desembargadora Ana Zomer da 6ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP, em 02/03/2023:
“Necessária cobertura das terapias de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica, apenas com exclusão de sessões de psicopedagogia, eis que, a princípio, refogem ao objeto do contrato. Observação de que (I) em regra, o atendimento (estabelecimento e equipe médica) deve se dar na rede credenciada; (II) havendo rede e/ou profissional comprovadamente apto e habilitado na listagem credenciada, e o beneficiário opte por cuidados particulares, o reembolso deve se dar nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação; e (III) na hipótese de indisponibilidade de quaisquer deles na rede referenciada, o reembolso deve ser realizado integralmente à paciente pela Operadora.”
A exemplo, também o julgamento da Apelação nº 1015574-90.2021.8.26.0008, proferido pelo Desembargador Fernando Marcondes, da 2ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP, em 28/02/2023:
“Segundo parâmetros jurisprudenciais, o custeio dos procedimentos médicos: (i) deverá, preferencialmente, ocorrer em clínicas credenciadas à seguradora ou operadora do plano de saúde; (ii) na ausência, será em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o tratamento de que necessita o contratante; (iii) caso exista rede credenciada, mas o paciente opta por clínica particular, o reembolso se fará na conformidade do contrato, observando-se, ainda, eventual regra de coparticipação – Considerando que a requerida negou cobertura ao tratamento indicado pelo médico que assiste o autor, obrigando-o a procurar clínica particular, o reembolso das despesas que teve de arcar para dar início ao tratamento deve se dar de forma integral.”
URGÊNCIA / IMEDIATICIDADE
Como se sabe, o TEA precisa ser tratado desde cedo, começando-se logo que descoberto e devidamente diagnosticado para que se evite o agravamento da saúde da pessoa com reflexos para toda a vida.
Neste sentido: “O TEA é uma condição geral para um grupo de desordens complexas do desenvolvimento do cérebro, antes, durante ou logo após o nascimento. Saber lidar com a condição e buscar tratamento desde cedo pode fazer toda a diferença na qualidade de vida de uma pessoa autista.” (Fonte: https://cliapsicologia.com.br/quanto-mais-cedo-tratar-melhor-seraavida-do-autista – Acesso em 02/08/2021)
Quanto ao perigo de dano, em caso semelhante assim ficou consignado: “Dessa forma, ocorrendo a demora ou a interrupção do tratamento, podendo resultar um risco pessoal e atraso no desenvolvimento da criança, enquanto pendente a discussão acerca da validade da cláusula contratual que limitou a cobertura do tratamento, o custeio deve ser deferido.” (TJ-SP, Agravo de Instrumento nº 2120419-83.2021.8.26.0000, Rel. Des. Márcio Boscaro, j. 30/07/2021)
Por isso, imprescindível que comece com imediaticidade, configurando-se risco de dano para o paciente caso haja demora no atendimento.
LOCAL DAS TERAPIAS
Se o portador de TEA não possui tolerância a trajetos, o médico que o assiste pode prescrever que todas as terapias indicadas sejam realizadas em mesmo local. Ademais, as terapias devem ser realizadas na cidade onde reside o paciente ou nos municípios limítrofes (vizinhos), conforme prevê a Resolução Normativa RN nº 259/2011 da ANS:
Art. 4º – Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
LIMITAÇÃO TEMPORAL OU DE NÚMEROS DE SESSÕES
Quanto à limitação temporal ou de números de sessões, mesmo que prevista em diretivas administrativas ou contratuais, tem-se que a restrição da cobertura comprometeria o restabelecimento da saúde dos beneficiários dos planos de saúde com TEA, esvaziando e prejudicando a sua eficácia, se revelando incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é coibido pelo art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor.
Neste sentido, o TJ-SP nos seguintes julgados:
1. Apelação nº 1001159-39.2020.8.26.0590, Rel. Rui Cascaldi, julgado em 22.02.2023
2. Apelação nº 1003660-48.2018.8.26.0650, Rel. José Eduardo Marcondes Machado, julgado em 15.10.2020
3. Apelação nº 1015680-66.2018.8.26.0005, Rel. Claudio Godoy, julgado em 16.11.2020
4. Apelação nº 1027691-02.2019.8.26.0100, Rel. Rui Cascaldi, julgado em 02.12.2020
É importante que as pessoas com Transtorno do Espectro Autista saibam que têm direitos e que estes devem ser respeitados. Infelizmente, ainda há muita desinformação e preconceito em relação a essa condição, o que pode levar a violações de direitos. Todos merecem ter seus direitos protegidos e respeitados.
Não deixe que seus direitos sejam violados! Se você ou alguém que você conhece tem TEA, não hesite em buscar a ajuda de um advogado especializado na área médica e da saúde. Juntos, podemos garantir que as pessoas com TEA tenham acesso aos tratamentos adequados e a uma vida saudável e digna.
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[1] J. Pediatr. (Rio J.) 80 (2 suppl), Abr 2004. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0021-75572004000300011. Acesso em 11/03/2023.
[2] Braz. J. Psychiatry 28 (suppl 1), Maio 2006. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1516-44462006000500002. Acesso em 11/03/2023.
Autora: Dra. Renata Valera
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